CANCELACIÓN DE BENEFICIOS DE HCM

Condiciones

La cancelación de beneficios del servicio de HCM del Instituto se realizará bajo las siguientes condiciones:

• Los honorarios médicos, quirúrgicos o no, se realizarán según lo establecido en el baremo del IPSUPB. En la carta aval expedida por el IPSUPB está expresada esta condición. Si el beneficiario escoge un profesional o clínica que no acepte el baremo del IPSUPB, corre por su cuenta la diferencia entre lo establecido en el baremo y el monto de los honorarios cobrados.
• Para el pago de honorarios, los médicos tratantes, el cirujano, los médicos ayudantes y el anestesiólogo deberán estar legalmente autorizados para el ejercicio de la profesión médica por la Federación Médica Venezolana y no tener parentesco en primer grado con el asegurado Titular o con cualquiera de sus dependientes inscritos en la póliza, ni convivir con éstos.
• Para el pago de los gastos ocasionados por cirugías electivas, el Titular deberá cumplir con el consentimiento previo del Departamento Médico del IPSUPB.
• Los documentos consignados ante el IPSUPB deben estar libres de cualquier tipo de enmienda; de lo contrario, no tendrán validez para los efectos de cancelación de beneficios.

La tramitación de la cancelación de beneficios comenzará cuando el Titular haya depositado todos los documentos exigidos y ningún funcionario del IPSUPB está autorizado para obviar o aplazar la recepción de documentos, así como tampoco para exigir documentos distintos a los estipulados.

Los pagos de reembolsos se efectúan por estricto orden de consignación de los documentos, salvo en los casos de reembolsos a Titulares y/o familiares con enfermedades graves o terminales, a los cuales se les dará preferencia.

Cancelación de facturas provenientes de clínicas o centros hospitalarios con los cuales existen convenios

Documentos necesarios:

• Original de la carta aval emitida por el IPSUPB.
• Facturas originales con sello y firma de la clínica.
• Original del informe del médico tratante y de otros médicos (tratante, cirujano) que intervinieron en el acto médico.
• Informe original de exámenes especializados o en su defecto, copia certificada por la clínica o centro asistencial que practicó los exámenes.
• Relación detallada de las medicinas suministradas.
• Relación del material quirúrgico utilizado.
• Original de los exámenes de laboratorio.
• En el caso de implantación de prótesis ortopédicas fijas, factura original cancelada del costo de la prótesis.

Cancelación de facturas provenientes de clínicas o centros hospitalarios con los cuales no existen convenios

Cuando el centro médico escogido por el Titular no acepte la carta aval del IPSUPB, se procederá a realizar un préstamo de HCM al Titular, remitiendo los gastos contra factura.

Para optar a este crédito de HCM el Titular deberá presentar los siguientes recaudos:

• Presupuesto desglosado de la clínica en la cual se va a practicar la intervención quirúrgica, indicando el nombre y honorarios médicos, cirujano principal, ayudantes y anestesiólogo.
• Original del informe médico en la cual se indique la causa de la intervención quirúrgica.
• Los honorarios médicos o quirúrgicos se realizarán según lo establecido en el baremo del IPSUPB.

Requisitos para la indemnización de tratamientos pagados por el Titular del servicio de HCM (reembolsos)

El plazo máximo para la entrega de los recaudos es de 60 días continuos a partir de la realización del acto médico.

Documentos requeridos

• Fotocopia de la Cédula de Identidad del Titular y el beneficiario.
• Original de informe médico elaborado por el (los) médico (s) tratante (s), y del médico interconsultante, en caso de hospitalización.

Recibos originales por cirugías

• Desglose de medicinas, con su precio unitario.
• Desglose del material médico quirúrgico, con su precio unitario.
• Factura cancelada por la clínica.
• Recibo de caja de la factura.
• Original de los resultados de los exámenes.
• Informe médico o médicos que lo trataron.

Recibos por consultas médico, odontológicas y oftalmológicas

• Factura seniatizada y/o membrete.
• Nº de la matrícula del médico.
• Nombre completo del beneficiario.
• RIF y/o NIT.
• Firma del médico.
• Sello.
• Fecha.
• Constancia de cancelación.

Exámenes a nombre del beneficiario

• Original de orden médica indicando los exámenes a realizarse.
• Original de la factura.
• Original de los resultados de los exámenes.

Medicinas adquiridas en establecimientos farmacéuticos

• Original de la factura membretada y/o seniatizada.
• Original de la receta médica, que incluya:
  • Nombres y apellidos del paciente.
  • Fecha.
  • Nombre de las medicinas.
  • Indicaciones de las medicinas, cantidad.
  • Nombre y número de la matrícula de colegiación del médico.
  • Firma del médico.

Recibos de los actos médicos autorizados en el exterior

• Informe médico, acompañado de una traducción oficial.
• Factura cancelada por la clínica, acompañada de una traducción oficial.
• Si el monto en bolívares supera el equivalente de US$ 500 (quinientos dólares americanos), los documentos deberán ser legalizados en el Consulado de Venezuela en el país donde se origine la emergencia, o ante una autoridad competente.

Existencia de otros seguros

Si un Titular o cualquier beneficiario inscrito en el programa de HCM del IPP, tuviere o adquiere la protección de otros seguros que le garanticen los mismos beneficios, debe declararlo al IPP, para que sea mencionado en su certificado o en un anexo. En el caso de que el asegurado opte por solicitar la indemnización de otro seguro, el programa de HCM del IPP podrá pagar la parte no cubierta, siempre y cuando sea por conceptos amparados en estas normas. Para esta reclamación, el Titular deberá presentar:

• Original del finiquito del siniestro indemnizado por la compañía aseguradora.
• Copias certificadas por la compañía aseguradora de toda la documentación concerniente al siniestro.
• Original del recibo de caja de la parte no cubierta por la compañía aseguradora.